心肌标志物在心血管疾病诊断中的应用与发展历程

东莞中堂律师获悉

单位：中国医学科学院富温医院深圳医院实验室

概括

在临床实践中，心肌标志物（例如CTN，HS-CTN，BNP和NT-）被广泛使用，并且是对心电图和超声心动图等检查方法的补充，并共同促进了临床诊断，风险疾病的临床诊断，心??血管疾病决策。

心肌标记发展史

01

在1980年代，肌酸激酶同工酶（-band，ck-Mb）曾被称为诊断急性心肌梗塞（AMI）的金标准。但是，CK-MB不仅在心脏，骨骼肌和其他组织中表达。伤害还导致其表达显着增加。目前，不再建议使用CK-MB进行AMI诊断。在1980年代后期，肌钙蛋白（，CTN）逐渐进入了人们的视野，仍然是心肌损伤的最具体标志。

CTN介导肌动蛋白肌球蛋白相互作用。包括结合Ca2+，抑制肌动蛋白活性的CTNC，以及与肌动蛋白相互作用的CTNT。在这些亚型中，肌钙蛋白I（CTNI）和肌钙蛋白T（CTNT）由单个基因编码，是心脏特异性标记。在循环中，CTN主要以游离CTNI，CTNT，CTNI-CTNC复合物和CTNT-CTNI-CTNC三聚体的形式存在。生理和病理过程，例如心肌细胞更新，细胞凋亡，坏死，可逆损害和增加的细胞膜渗透性都可以促进CTN分泌并被检测到。 CTN的初始放射免疫测定（，RIA）检测最小检测极限仅为10 ng/ml，检测为2天。广泛使用的化学发光免疫测定法（CLIA）使检测敏感性提高了1000倍。登机后最快的检测时间可以在10分钟内。在扩大上一代试剂的检测范围的同时，新一代高度敏感的CTN（高-CTN，HS -CTN）使AMI诊断时间窗口窗口可提前2至3小时，为患者提供了尽快的适当干预措施。应当指出的是，并非所有比CTN更好的检测试剂都可以定义为“超敏”。 HS-CTN试剂要求在男性和女性中有50％以上健康的人中可以检测到CTN，而第99个百分位数参考的上限为≤10％。

肽（N-，NPS）家族中的B型亚钠肽（脑，BNP）和N末端B型肽前体（N-，NT-）当前是目前最认可的心脏功能标记。 BNP前体（）通过酶促分解来解释体内BNP和NT-，并主要在人体的心脏中表达，并且在脑部外组织（如大脑和肺部）中以很少的表达。 BNP具有亚钠，利尿剂，扩张血管的作用，改善了神经内分泌疾病，例如肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（Renin--，Raas）和交感神经系统（SNS）。它的体内半衰期很短（大约20分钟），在测试期间，它受到人类重组BNP，内啡肽抑制剂和其他药物的影响，其体外稳定性很差。 NT-没有生物学活性，具有更长的半衰期，在检测过程中不受药物的影响，并且具有良好的体外稳定性，但主要被肾脏代谢所消除，并且受年龄和肾功能的影响很大。除了病理状态，例如增加心室壁张力，心室扩张，压力增加，低流体，低血压和心肌缺血之外，循环中的BNP/NT-含量也由年龄，性别，肥胖，肥胖，贫血，肾功能和甲状腺功能和甲状腺素和甲状腺素引起功能。因素影响。

随着现代医学的快速发展和循证医学证据的积累，已经发现许多潜在的CVD病理学，病理生理定量和病因诊断的新型生物标志物，包括心脏脂肪酸结合蛋白（H-FABP），脂质。蛋白质相关的磷脂酶A2（LP-PLA2），生长分化因子15（GDF-15），半乳糖凝集蛋白3（GAL-3）和可溶性生长刺激的表达基因2蛋白（SST2）等心肌标记在CVD诊断和治疗中的应用仍然存在许多挑战。

心肌标记在临床诊断和治疗中的应用

02

2.1心肌标记在CVD诊断中的应用

AMI患者的HS-CTN通常在3至12小时内增加，并在出现症状后保持高级别的5至14天。当患者出现胸痛时，必须评估HS-CTN水平。 2018年“心肌梗塞的第四版一般定义（MI）”和“中国专家在实验室测试和心脏肌钙蛋白的临床应用方面的共识”清楚地表明，如果没有心肌缺血的证据，如果CTN水平超过了，并且是不超过的，并且变化幅度> 20％，被认为是急性心肌损伤；如果持续升高的状态，但是Thurl的增加是诊断AMI的阈值，因此被诊断为不稳定心绞痛的患者更加分为非ST段升级。 MI型促进了更积极和有效的治疗决策的临床实践。

心力衰竭是多种心血管疾病的共同结果。在心力衰竭期间，心室体积急剧增加，末期压力增加，心室壁张力增加，这极大地激活了亚替努力耐药肽系统，并刺激心肌细胞的NPS分泌，从而导致BNP/NT-NT-NT--- NT-NT---等级。 ESC/HFSA/JHFS在2023年发布的“亚替肽肽在诊断和管理心力衰竭中的作用”和“中国对B 肽的实验室检测和临床应用的专家共识和N端型B N-末端B 型前体中的临床应用BNP/NT推荐的国家（2022）和其他权威文件 - 用于诊断或排除呼吸困难的患者的心力衰竭。与BNP不同，主要是由轻度的心力衰竭引起的50-75，NT-> 900 ng/l； 75岁的患者东莞中堂律师，NT-> 1800 ng/l，可以考虑急性心力衰竭。

2.2心肌标记在CVD疾病预防和分层管理中的应用

自1976年建立第一个心血管风险评估模型以来，它已经经历了40多年的发展和进化。现在，美国和欧洲心脏病学会建议分别应用摘要队列方程（PCE）和系统的冠状动脉风险评估（风险，得分）。该模型（及其改进和分数模型）用于对动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）的风险评估。一系列传统的风险因素，包括年龄，性别，吸烟，血压，血脂等在临床分层管理中发挥重要作用，但实际上仍然存在某些局限性，例如CVD特异性的心肌标记包括。高估或低估了风险等。在2022年，我国“对体格检查中心血管疾病的风险评估的专家共识”建议对身体检查中心或健康管理中心的常规体格检查的目标种群进行心肌标记（包括显然健康的人和潜在的CVD患者）对物质的机会筛查。

大量研究表明，BNP/NT-可用于预测普通人群中心血管疾病的风险，患者人群的严重程度以及预后评估以及治疗效果的监测。 BNP较低的浓度（90 ng/L）是不良事件的独立预测。我国家的“在体格检查人群中对心血管疾病风险评估的生物标志物的专家共识（2022）”提出，当BNP在50?100 ng/l的范围内时，请考虑心力衰竭125?300 ng/l。风险增加，建议生活方式干预，并在治疗原始疾病的基础上加强心力衰竭的危险因素的管理。同时，建议定期监视BNP/NT。

心肌标记的挑战

03

3.1标准化和一致性的挑战

当前，有许多心肌标记检测系统，包括酶联免疫吸附剂（ELISA）中堂律师，CLIA，全血聚集方法，免疫浊度方法等。不同的检测试剂在敏感性和检测稳定性方面具有不同的质量。

（i）绩效评估

不同的测试系统之间存在很大差异。在临床应用之前，实验室应参考权威行业标准或指导原则，以充分验证试剂精度，检测线，线性和报告范围的分析性能。同时，在验证过程中考虑了不同的血液收集容器和样品类型对检测性能的影响。根据国际临床化学和实验室医学联合会（IFCC）心脏生物标志物临床应用委员会（C-CB）的建议，国际临床化学和实验室医学联合会（IFCC）的建议，BNP/NT-检测目标CV是受到推崇的

IFCC C-CB使用LOD作为HS-CTN试剂的最小报告限，从而使浓度范围LOD的精确检测到样品。由于CTN检测水平受不同的测试系统，不同批次的试剂，设备老化故障等因素的影响，因此不建议同一医疗机构同时进行多种方法进行CTN检测。在激活新批次试剂之前，需要进行质量控制。定期标准化维护和测试设备。 2015年中国卫生行业标准WS/T462-2015文件显示，如果使用床头/即时检测（POCT），则应使用定量分析方法。 POCT测试结果与中央实验室测试方法之间的偏差应≤20％。对于使用POCT检测CTN的机构，在满足早期临床报告时间的需求之后，他们可以考虑重新使用相同的样本使用更敏感的检测系统来验证。

（ii）质量控制

根据2018年美国临床化学学会（AACC）和IFCC C-CB联合建议：对于HS-CTN，临床实验室可以每天至少检测到以下三个级别的质量控制产品：①特异性之间的集中度，简历应遵守制造商的声明； ②浓度略高于较高的性别特异性，但不超过URL的20％，CV应≤10％； ③浓度3：最高的浓度可以报告实验室中可见的结果或最高样本值，CV≤10％。对于普通的CTN和POCT-CTN，每天将进行至少两种质量控制产品的浓度，包括：①大约但不超过总数的20％； ②最高的浓度可以报告结果或实验室价值中可见的最高样本。根据联合建议，HS-CTN使用Ng/L作为单位，并且整数报告（必须将质量控制报告保留到小数点小数点）。正常的CTN报告单元为Ng/mL或μg/L，在小数点后保留了2个有效数字（质量控制报告保留了3个有效数字，后小数点后保留了3个有效数字）。对于BNP/NT-，实验室应每天测试两个级别的质量控制产品，包括医学确定的水平并需要CV

（iii）可追溯性和标准化

确保任何实验室中样品测试结果的可比性是实验室医学的基本目标。相同的心脏标记，不同的涂层抗体，检测抗体识别决定因素和检测系统由不同的试剂制造商选择的系统可能导致试剂检测结果差异很大。试剂制造商应根据国际要求制造检测套件，并使用选定的免疫测定程序校准校准产品。在比较15个CTNI检测系统的比较中，发现不同系统之间的CTN检测结果差异很大。标准化CTNI检测的困难是由于CTN的复杂性，众多检测干扰因子以及商业试剂的不同抗原抗体位点。在具有AMI的循环循环患者中，CTNI主要以双重复合物的形式与CTNC结合，并且也以CTNI，C和T的游离和Tri折叠的形式存在。例如降解，氧化，还原和磷酸化。因此，没有两名患者的血液包含相同的CTNI组成，并且CTNI很难被标准化。为了实现真正的CTNI测定标准化，首先要做的就是使用相同的抗体，包括捕获和检测抗体，但这是不切实际的。 NIST SRM 2921在释放前没有进行可互换的实验，因此发现它与人类样本测试在实践中显着不一致。根据2023年AACC年度会议的内容，为了进一步提高标准的互相，NIST通过多个具有心肌梗死的患者的肝素化等离子体来开发新一代CTN标准（NIST RM 8121）尽可能地效果，提高新鲜人类样品的标准产品的可比性，并促进CTNI标准化和可比性 数量。

样品中NP的检测将干扰NP的检测，并且两个BNP/NT-反应都有交叉反应（分别为0.1?40％，8?23％）。同时，BNP/NT肽很容易降解或修改，因此很难将两者标准化。血液中的肾蛋白酶和胰岛素降解酶可以将BNP裂解成多种肽，而商用试剂的不同抗体检测位点导致检测到的BNP片段差异15-50％。建议选择BNP6-26该段充当抗体表位，从而避免了N末端或C末端降解的短BNP肽的缺失。 NT-IS也容易受到干扰，糖基化修饰会干扰NT中心区域的检测，因此建议试剂制造商选择NT-NON--糖基化位点区域作为抗体靶标区域，以消除影响。目前尚无国际认可的BNP/NT参考物质。 2023年3月，中国计量学院发布了世界上第一个BNP/NT参考物质（GBW（E），GBW（E）），以评估和追踪BNP/NT--质谱分析方法的量。但是，目前存在较少的相关验证数据，将来仍然需要更多的评估。

（iv）参考间隔

试剂制造商和临床实验室应确定常用心肌标记的参考间隔。根据CLSI要求，为了获得置信区间，使用非参数方法建立95％或99％的参考间隔时，每个组必须至少达到146或210人。对于包括健康的人，应充分考虑包括健康的人，个人疾病史，药物病史和实验室测试结果。可以根据年龄和性别的CVD患者的分布来选择健康的人。对于有条件的实验室，建议为不同年龄组（包括未成年人）设置参考间隔。性别特定的CTN参考间隔应在临床实践中使用，并且是否应建立CTN年龄特异性参考间隔，这可能是辩论。 BNP/NT-受到许多因素的影响，例如年龄，性别，体重指数和肾功能。 IFCC C-CB建议在10年的时间间隔内建立不同性别的参考间隔的上限（97.）。当筛选招募的人群和样本测试时，应充分考虑BNP/NT清除机制，半衰期，体外稳定性和其他因素的影响。

3.1关于临床应用有效性的挑战

（i）促进心肌标记的临床应用

在将心肌标记应用于临床实践之前，实验室应该在宣传方面做得很好。在实际应用中，基于患者的紧迫性进行测试项目的临床选择。为了快速诊断和治疗以及及时的干预，可以选择POCT，但是需要阐明POCT和化学发光方法之间的可比性差异，并仔细解释结果。无论是普通的CTN/HS-CTN/POCT-CTN还是BNP/NT-，检测结果都不能相互转换。在发送检查的样本方面，有必要阐明样本类型，收集要求，转弯时间（TAT）和潜在的干扰因素。不同的生理，病理状况，疾病和患者的治疗病史也需要注意。例如，对于潜在的心力衰竭患者，如果他们使用了血管紧张素受体 - 烯烃抑制剂（ARNI）药物（这将导致BNP增加）。如果注射重组人BNP药物，则应将NT-用作评估指标。简而言之，测试和临床实践都应加强学习，促进沟通和交流，并构成最佳应用心肌标记，并就结果的科学和合理解释达成共识。

（ii）测试水平与临床症状不符

在临床实验室应用心肌标记时，我们需要注意检测影响因素。假阳性或假阴性结果不可避免地会发生在任何反应中。当心肌标记水平与临床症状不符时，临床部门应尽快与实验室进行通信。例如，HS-CTN的广泛发展导致由非保税缺血事件引起的CTN升高的检测率显着提高。临床医生必须分析CTN升高的原因，以避免诊断和治疗不当。当CTN的增加与临床状况无关或不会随着时间的推移而变化，应澄清检测干扰或检测系统故障会导致错误问题。可以通过样本系列稀释检测，另一个测试平台，设备状态检查，接触临床和（或（或）试剂制造商等。

根据准则/共识，应对所有可疑ACS患者进行CTN（最好是HS-CTN）。尽管CTN是当前诊断MI的必要条件，但CTN只是心肌坏死或损伤的检测方法，而不是MI的临床诊断。诊断MI的基础仍然是病史，心电图和CTN的组合。因此，心肌标记检测结果的解释不能与临床环境分开。

（iii）生物标志物的联合检测

单个标记的应用通常无法实现理想的结果，并且不可能全面评估心血管疾病的病因和病理生理变化。作者认为，对不同心血管疾病的合理联合检测可以有效地提高敏感性和特异性，并从各个方面和多个角度进行心血管疾病管理。 2020年“中国对心力衰竭生物标志物的专家共识”建议检测CTN，BNP/NT-和肾功能标记物（例如 C，UACR），以预测心力衰竭的发生（I类建议）。 “专家就紧急胸痛的心血管标记（2022）达成共识”，建议HS-CTN，BNP/NT-，D-二聚体用于急性胸痛的紧急患者（阴性结果不包括肺血栓性疾病和急性抗血性疾病和急性疗法解剖）对于急性胸痛的急诊患者（阴性结果不包括肺血栓栓塞疾病和急性主动脉夹层）。 ）三个心血管标记组合测试，并与心电图，成像和其他检查结果结合使用，以促进患者的快速分类，差异诊断，风险分层，预后评估和治疗决策。在临床实践中，有必要充分结合医务人员的经验以及系统评估和合成的研究证据，以探索心肌标记的需求和局限性。将来，仍然需要更多基于证据的医学证据来支持指导心肌标记的实际应用。

推文预览

明天（2023年10月9日）将为您带来“诊断和治疗儿童呼吸道传染病的核酸测试的临床应用价值”，请继续关注！

中堂 镇律师?敬请于评论区发表高见，并对本文予以点赞及转发，以助广大读者把握法律与正义的界限。