雇主责任险与工伤事故：伤残赔付标准与告知义务的争议解析

东莞中堂律师获悉

在保险索赔的世界中，残疾赔偿标准和告知的义务通常是争议的目光。当雇主应遭受与工作有关的伤害危险的事故时，保险公司和保单持有人会有不同的意见。一方坚持合同条款的薪酬系数，另一方质疑缺乏通知。谁能赢得这场比赛？让我们看看这种情况的分解。

1。案件的简短事实

2015年3月9日，XX保险公司的Li XX有保险雇主责任保险，保险期为2015年3月10日至2016年3月9日的0:00至24:00。初始责任限额为每人400,000元人民币，医疗费用责任限额为50,000元。两方之间的谈判之后，保险伤亡责任限额将其更改为每人600,000元人民币。同年3月16日，李XX雇用的工人冯X在担任焊工时跌倒。 县人力资源和社会保障局被确定为工业伤害，县劳动力评估委员会将其残疾水平确定为8级。2016年1月19日，Feng X申请仲裁向富士市政劳动和人事仲裁争议仲裁委员会要求终止与李XX的事实上的劳动关系，并要求各种劳动关系费用。 2016年6月8日，仲裁委员会颁布了富劳（）的宗案第10号仲裁裁决[2016]，裁定Li XX将向Feng X支付26,106.3元的残疾津贴，这是一次一次性医疗津贴35,599.5和一次性的性工作医疗补贴为23,733元人民币东莞中堂律师，暂停工作的薪水为rmb 26,106.3，医疗费用为3,520元人民币，劳动力评估费为320元人民币，医院食品补贴为290元人民币，住院期间的护理费用为3,280元，运输费用为154元，总计119,109.19,109.1。裁定生效后，冯X申请执行，并完成了案件。此外，当李XX拿出保险时，XX保险公司没有向他或她提供保险条款，也没有将相应的权利和义务告知她。

2.保险公司拒绝赔偿的原因

事故发生后，XX保险公司提出了对赔偿事务的异议，其拒绝索赔的原因主要基于以下几点：首先，为了回应受伤的人潮X的八分级残疾状况，保险公司应遵循保险条款同意的残疾薪酬标准，据称应在责任限额的一定比例（即10％）中获得薪酬。根据600,000元人民币的伤亡责任限制的变化计算，薪酬金额应为600,000元×10％= 60,000元。保险公司认为，保险合同的条款作为两方之间协议的基础，有明确的残疾赔偿系数规定。由于合同已结束，双方应遵守这些条款以实施赔偿。其次，保险公司强调，就行业实践和过去的保险经验而言，李XX尚未首次在他的公司中购买这种保险类型，并且以前有多个保险记录。基于此，保险公司推断出Li XX应该熟悉保险条款的内容，因此，在取出此保险时，无需特别告知条款的内容。他们认为，从常识的角度来看，反复保险的保单持有人无法对保险条款的关键内容（例如残疾赔偿系数）不了解，因此他们坚持处理事故。赔偿应按照保险条款规定的残疾系数给予赔偿，并应根据仲裁裁决授予的金额拒绝全部赔偿。

3。法院认为

李XX和XX保险公司签署的“雇主责任保险合同”是双方意图的真实表达，并且不违反法律规定。它是根据法律建立的，应受法律保护。根据《中华人民共和国保险法》第14条，如果被保险人按照约定的保费并在保险期内发生保险事故，则保险人应承担保险责任。如果一家保险公司根据残疾系数为付款的辩护，则法院应按照中华人民共和国保险法第17条第1款规定，规定为免除保险人在保险公司中免除保险公司的责任的规定保险合同，如果在表格，保险单或其他足以吸引被保险人注意的表格，保险单或其他保险证书上提起提醒，则应为保险人保险以书面形式或口头形式对被保险人进行解释。如果没有提示或明确的解释，则该规定不得有效；以及“关于申请（II）的几个问题的解释，对最高人民法院的解释”第9条决定，保险公司要求的残疾系数赔偿条款是将保险人免于责任的条款。由于保险公司未能提供证据证明其已履行其通知义务，因此它不接受基于残疾系数支付赔偿的意见。关于赔偿金额，鉴于劳工仲裁纠纷委员会颁发的Fulao（） [2016]的第10号仲裁裁决已生效并已实施，因此法院确认了该裁决的赔偿金额。 119,109.1元。

4。关于律师的评论

在这种情况下，法院的判决是合理且合法的。一方面，尽管双方都同意保险合同，但保险公司不能通过依靠标准条款中的隐性规定来任意降低其责任。保险法显然要求保险公司履行其提醒并清楚地说明豁免条款的义务。这是保护被保险人的知情权和合同公平的基石的关键。在这种情况下，XX保险公司应承担不利后果，因为它无法提供证据。另一方面，作为一份法律文件，法院承认其生效并已执行的赔偿金额，这不仅尊重已建立的法律程序，而且还保持了工人与被保险人之间的合法性。权益。对于被保险人的Li XX，将来需要更加仔细地审查合同条款；保险公司还应学习课程，标准化保险过程，并有效履行其告知义务，以免再次发生类似的争议。

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