投保前体检查出身体异常，出险后保险公司能否拒绝理赔？

东莞中堂律师获悉

投保人在购买保险前若体检发现身体状况异常，那么在保险期间内若发生事故，能否获得赔偿呢？近期，位于广东省汕头市的金平区人民法院对一宗涉及人身保险合同的争议案件作出裁决。法院判定中堂律师，在投保前被保险人刘某的乳腺检查结果显示有异常，但这并不构成保险合同规定期间内确诊乳腺癌的先兆或症状。因此，保险公司不能以此为由拒绝赔偿。依照法律规定，法院判决保险公司需向刘某支付包括保险金、重症补贴金以及住院补偿金在内的总计超过22万元的各种费用。

经调查确认，原告刘某在中国某财产保险股份有限公司进行了保险投保，其保险覆盖时间为2022年11月1日至2023年10月31日。根据保险合同的规定，在保险有效期内，若被保险人被确诊患有合同中约定的重大疾病，保险公司需按照不同险种的具体约定，分别向被保险人支付保险金、慰问金、重症补贴保险金以及住院补偿金等款项，履行其相应的赔付责任。刘某在购买保险前，先后于2018年和2022年10月接受体检时，被查出患有乳腺增生及乳腺结节。到了2023年3月，刘某被确诊为患有乳房恶性肿瘤。经过住院治疗，她向保险公司提交了理赔申请，却遭到拒绝。随后，刘某将保险公司告上法庭，要求法院判决赔偿保险金等共计22万余元。

保险公司提出抗辩，指出保险合同中关于责任免除的条款规定，若被保险人在取得保险资格之前已被确诊患有本合同所定义的重大疾病，或者已经显现出该重大疾病的早期迹象、症状以及异常的身体状况，则保险公司将不承担支付保险赔偿金的责任。刘某在投保之前便已发现乳腺癌的早期迹象，这符合保险合同中规定的免责条款，所以保险公司不须履行支付保险金的义务。

法院经过审理后判定，保险公司对于本保险合同涵盖的重疾，并未向合同另一方明确指出哪些征兆、具体症状或异常的身体状况与各项重疾之间存在关联。并非所有确诊为重疾的患者都会必然出现相应的先兆、症状或身体异常，同时，有些出现身体异常的人也不一定最终会患上重疾。因此，对于缺乏专业医学知识的社会大众来说，他们各自依据自己的生活经验和认知水平，对于所谓重疾的先兆、症状或身体异常等方面，可能会有各自不同的解读。因此，该保险合同中关于责任免除的条款表述不清晰，对于这类格式条款的理解产生了分歧。在刘某投保之前出现的乳腺增生及乳腺结节，缺乏证据表明它们是患有乳房恶性肿瘤的先兆、症状或异常健康状况。据此，依据常规理解，无法将乳腺增生和乳腺结节的体检结果视为合同中约定的责任免除条件。保险公司未能提供证据显示其曾就相关病症向刘某进行过咨询东莞中堂律师，同样也没有证据表明刘某对其咨询的内容和范围未作真实回答，因此刘某并未违反如实告知的义务，保险公司理应承担理赔责任。

综上，法院依法作出上述判决。目前该判决已生效。

在我国保险法律体系中，采用的是“询问-告知”的立法模式，因此，当民众购买保险产品时，他们无需主动透露自己的健康状况等相关信息，只需在保险公司提出询问时，有责任提供真实、准确的答复。保险公司若是作为合同中的格式条款提供方，若出现诸如未实施有效健康询问、未履行对保险条款的提示说明责任，或在投保前所患疾病与确诊疾病之间缺乏直接联系，以及未在合同条款中明确指出此类情况，那么便不能仅以投保人带病投保为由来拒绝承担理赔责任。

保险条款的复杂性和专业性都相当高，因此，一方面保险公司需以恰当的方式向投保者阐述可能引发拒赔的各种情况；另一方面，消费者在购买保险时，不仅要详尽掌握合同中关于保险覆盖范围、免责条款等细节，还必须如实回应保险公司的相关提问，这样才能确保顺利获得保险保障，并让保险真正发挥其应有的作用。

中堂 镇律师?敬请于评论区发表高见，并对本文予以点赞及转发，以助广大读者把握法律与正义的界限。